遵义市开展城镇居民大病保险工作实施方案（试行）

为进一步完善遵义市城镇居民基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、《关于全面推进我省城镇居民大病保险工作有关问题的意见》（黔人社厅发[2014]13号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持以人为本，提高待遇。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥医疗保障、民政医疗救助与大病保险的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，社会共济。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担的机制。

（四）坚持收支平衡，持续发展。结合我市历年城镇居民基本医疗保险的实施情况，强化当年收支平衡，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展，使资金使用效益最大化，使城镇居民能够享有最大程度的医疗保障服务。

二、城镇居民大病保险的筹资方式、标准及统筹层次

(一)筹资方式及标准。

按照城镇居民医疗保险筹资标准，从上一年城镇居民基本医疗保险基金中按照12%的比例提取城镇居民大病保险所需资金。根据城镇居民大病保险实际运行情况，逐步提高城镇居民医疗保险个人缴费标准，适度调整大病保险筹资比例。

 (二)统筹层次。

城镇居民大病保险实行市级统筹。

三、城镇居民大病保险的保障内容

(一)保障对象。

参加了我市城镇居民基本医疗保险、并按时履行了缴费义务的参保人员。

(二)报销的费用范围。

城镇居民发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后的个人自付费用，年度累计超过起补标准的，对其中的合规费用分段按比例报销。

合规费用是指在贵州省医疗保险目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）内符合遵义市城镇居民基本医疗保险政策规定的报销项目费用。

（三）保障水平。

1、起补标准为15000元（包含全自费）。

2、分段报销比例：

3、城镇居民大病保险年度最高报销限额为15万元。

四、城镇居民大病保险的结算支付方式

(一)结算方式。

1、参保居民住院发生的医疗费用，单次个人自付费用未达到大病保险起补标准的，大病保险暂不报销；年度单次住院个人自付费用达到起补标准的或多次住院个人自付费用累计后达到起补标准的，享受大病保险报销。

2、刷卡住院结算的，大病保险报销的费用冲减个人自付费用；手工审核报销的，报销的费用直接给付报销人。大病保险报销结算实行“一站式”服务。

    3、由基本医疗保险基金或大病保险基金支付的费用，分别由市社会保险事业局或商业保险机构按月支付给定点医疗机构；属于人工审核报销的，分别支付给参保人员。

 (二)资金的提取及划拨。

1、市社会保险事业局每年第四季度根据当年实际参保缴费的数据计算、提取次年的居民大病保险基金，按以下公式计算。

（个人实际缴费金额+实际缴费人数×财政补助标准）×筹资比例。

2、市社会保险事业局按照招标合同确定的居民大病保险金额，年初一次性划拨85%到商业保险机构，其余15%年度决算后根据合同约定的方式划拨。

五、城镇居民大病保险的承办方式

由市社会保险事业局按照政府招标采购程序向商业保险机构购买大病保险。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险。充分发挥多方合作机制，引入第三方参与监管，促进基金的使用效率，提高参保人员的保障水平，减轻政府负担，遏制医疗费用的不合理增长，实现多方共赢。

    招标主要包括确定基金总量、盈亏分担、配备承办和管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。未实施招标采购或招标采购不成功时，由市社会保险事业局代为管理、施行，招标采购成功后，移交商业保险机构施行。

六、城镇居民大病保险的管理

(一)大病保险的合同管理。

市社会保险事业局与中标商业保险机构签署购买居民大病保险的保险合同，明确双方的责任、权利和义务。保险合同应一年一签，合作期限原则不低于3年。

（二）商业保险机构准入条件。

1、必须符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

3、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

4、配备医学等专业背景的专职工作人员；

5、商业保险机构总部需书面同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

6、能够实现大病保险业务单独核算管理。

（三）盈亏分担机制。

居民大病保险基金年度决算后基金有结余时，商业保险机构提取结余部分的50%，剩余部分返还城镇居民基本医疗保险统筹基金；大病保险基金出现亏损时，商业保险机构承担50%的亏损金额，剩余部分由市社会保险事业局承担，其中应当由市社会保险事业局承担的费用，从居民医疗保险统筹基金中划拨。

七、保障措施

(一)加强组织领导。开展大病保险是健全全民医保体系、解决人民群众因病致贫、因病返贫的重要制度。各级各有关部门要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，加强沟通协作，确保大病保险工作平稳推进。

 (二)强化监督管理。加强监督管理工作，切实保障参保城镇居民的权益和大病保险基金安全有效运行。

（三）加大宣传力度。大力开展大病保险政策的宣传和解读，提高知晓率，让广大人民群众和社会各界了解和支持大病保险工作，使大病保险政策落到实处。

八、执行时间

本实施方案从2015年1月1日起施行。

九、本实施方案由遵义市人力资源和社会保障局负责解释。